麻杏石甘汤加味治疗咳嗽(邪热壅肺证)

　　高某某，女，47岁，2010年10月29日初诊。

　　主诉：感冒2周，伴有咳嗽，静脉输液未见好转，近因病情加重而前来诊治。

　　刻诊：咳嗽，咳声无力，吐黄痰，舌红、苔薄黄腻，脉偏数。

　　中医辨证：肺热咳嗽证。

　　治疗原则：清肺止咳，益气化痰。

　　治疗方剂：麻杏石甘汤加味。

　　麻黄15g，桂枝15g，杏仁15g，石膏45g，紫菀18g，款冬花18g，白前15g，百部15g，桑白皮15g，黄芩15g，葶苈子18g，西洋参10g，炙甘草10g。7剂，每日7剂，每剂分3次服。服药7剂，咳嗽逐渐痊愈。

　　按语：《伤寒论》第162条：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子石膏甘草汤。”麻杏石甘汤是张仲景治疗邪热壅肺证的基础方，病变证机是肺热壅盛，气机逆乱。张仲景论“汗出而喘”，指出麻杏石甘汤主治喘证，王付老师结合临床治病体会认为，麻杏石甘汤主治肺热咳喘，偏于治咳(尤直于小儿咳嗽属肺热者)。此患者已咳嗽2周，咳声无力，所以在清泻肺热的同时，更要益气补虚，以麻杏石甘汤清肺热，合理配伍“黄芩、桑白皮、葶苈子”，加强清泻肺热之功，合理配伍“紫菀、款冬花、白前、百部”以止咳，加西洋参、炙甘草补虚不助热。方药相互为用，以奏其功。

　　王付老师指出，应用麻杏石甘汤治疗肺热壅盛证的关键是要遵从张仲景石膏用量独大，麻黄用量适中，以引清热之石膏直入肺经清除肺中邪热，才能取得理想疗效。

　　麻杏石甘汤在诸多中医高等院校统编《方剂学》教材中一直被列入辛凉解表剂中，有的教材以麻黄为君药，实为失仲景原意。如何正确理解麻杏甘石汤呢?要从仲景的精辟论述中寻找答案。《伤寒论》关于麻杏石甘汤的论述为“发汗后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子石膏甘草汤”。

　　(原文第63条)，“发汗后，(已有汗出)，不可更行桂枝”说明病变证机的主要方面已经不是营卫失和的表证；“汗出而喘，无大热者”，提示仲景以“身热，汗出而喘，无大热”告诫病变证机是以热为主，表证已基本不存在。“无大热”的含义为麻杏石甘汤主治的肺热壅盛证没有白虎汤所主治的阳明气分热盛证之大。正如柯韵伯所说麻杏甘石汤为“白虎之先着”。如果表邪未解而见喘逆的表寒里热证，仲景设有大青龙汤一证。麻杏石甘汤主治邪热壅肺证已成为诸经方大家的共同认识，翻阅先辈关于论述“麻杏甘石汤”的古籍能充分证明此观点的准确性。

　　清·王泰林：麻黄汤治寒喘也；此去桂枝而重用石膏，治热喘也。按《伤寒论》原文本作“汗出而喘，无大热者”，柯韵伯《伤寒来苏集》改作“无汗而喘，大热者”颇有一定道理。柯氏认为汗出不可用麻黄，无大热不可用石膏(此说不一定准确)。然以余阅历，喘病肺气内闭者，往往反自汗出；外无大热，非无热也，热在里也，必有烦渴、舌红见症(可见仲景之语字字珠玑，不容更改)。本方用麻黄是为了开达肺气，不是发汗之谓，重用石膏，急清肺热以存阴，则热清喘定，汗即不出而阳亦不亡矣。而病喘者，虽服麻黄而不作汗，古有明训，则麻黄乃治喘之要药，汗则佐桂枝以温之，热则加石膏以清之，正不必执有汗无汗也。

　　清·尤怡：麻黄、杏仁之辛而入肺者，利肺气，散邪气；甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，宣肺气，除热气；而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪，非麻黄、杏仁不能发；而寒郁之热，非石膏不能除；甘草不特救肺气之困，抑以缓石膏之悍也。

　　清·张锡纯：此方原治温病之汗出无大热者，若其证非汗出且热稍重者，用此方，原宜因证之变通。是愚用此方时，石膏之分量恒为麻黄之十倍，或麻黄一钱，石膏一两；或麻黄钱半，石膏一两半。若遇热重者，石膏又可多用。

　　太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名日风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。此仲景论温病之提纲也，而未言明温病之方。及反复详细观此节，云发汗后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子石膏甘草汤。夫此证既汗后不解，必是用辛热之药，发不恶寒之汗，即温病提纲中所谓若发汗也，其汗出而喘无大热者，即温病提纲中发汗已，身灼热，及后所谓自汗出，多眠睡，息必鼾也，睡则息鼾，醒则喘矣。此证用辛热之药误发于前，仲景恐医者见其自汗再误以为桂枝汤证，故特诫之曰，不可更行桂枝汤，而宜治以麻杏甘石汤，诚为温病初得之的方矣。

　　可见，经方家都论述麻杏甘石汤主治邪热壅肺之证，是一张清热的方子，亦有经方家提出温病学是在《伤寒论》中清热的方子，如麻杏石甘汤、越婢汤等基础上发展而来的，并认为《温病条辨·原病篇》多断章取义，虽多引用伤寒之学，然不能自圆其说。在《温病条辨·上焦篇》的第4条：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之……”且不说此四种温病能否用桂枝汤方治疗，就看其引用的桂枝汤方，桂枝与芍药的用量关系是6：3，显然不是仲景的桂枝汤，而是桂枝加桂汤，此条文把桂枝汤的组成与主治都错误化了。所以学习中医知识要勤于思考，大胆质疑，不可盲目地以讹传讹。

　　患者素有慢性鼻炎，平素无症状，一旦感冒则会鼻流黄涕，不吃药很难自愈，手掌经常出汗。时值冬季，因工作长期受化学物质的影响，鼻流黄涕1月余，鼻塞，鼻中时有血丝，余无他症，但痛苦异常，于是自购麻杏石甘汤加味2剂：麻黄12g，杏仁15g，石膏45g，黄芩15g，薄荷12g，冰片3g(冲服)，甘草10g。煎煮汤成，药仅服1剂，黄涕即止，鼻塞得通，肺热得清，剩余1剂未再服用，不得不感慨仲景之方疗效神奇。

　　另外有些医者，通过改变麻黄与石膏的用量，亦可将麻杏石甘汤用于治疗外有寒，里有热的寒包火证。麻杏甘石汤是先人留下来的治病活人的经典方剂，要继承并发扬其精髓，不可一知半解，延误患者。