小青龙加石膏汤加味慢性阻塞性肺疾病(寒饮郁肺夹热喘逆证)

　　康某某，男，58岁，2010年9月11日初诊。

　　主诉：有10余年慢性支气管炎病史，又有慢性阻塞性肺疾病5年余，近几年一直服用中西药控制病情，早上起床哮喘发作时必须用西药气雾剂才可缓解呼吸困难，近因服用中西药症状得不到有效控制而前来就诊。

　　刻诊：平时咳喘，胸中憋闷，咳痰量多且白黏，时有黄痰，呼吸不畅，早上起床喉中有鸡鸣音(患者在家中用手机把喉中鸡鸣音录了下来，带到门诊)，面色暗黑，舌胖大、苔黄白相兼，脉沉紧。

　　中医辨证：寒饮郁肺夹热喘逆证。

　　治疗原则：温肺兼清，化饮平喘。

　　治疗方剂：小青龙加石膏汤加味。

　　麻黄12g，桂枝12g，细辛12g，白芍药12g，干姜12g，姜半夏15g，五味子15g，石膏50g，红参10g，生川乌6g，厚朴10g，炙甘草10g。6剂，水煎服，每日1剂，每剂分3次服。

　　二诊：咳喘减轻，于上方将厚朴去掉，加射干15g，6剂。

　　三诊：咳喘又有减轻，胸中憋闷好转，给予前方12剂继服。

　　四诊：早上不再用西药气雾剂，喉中鸡鸣音减轻，又以前方12剂继服。

　　五诊：诸症已除，将前方汤剂变为散剂，每次6g，每日3次，以资巩固疗效。

　　按语：《金匮要略》第七14条：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”张仲景设小青龙加石膏汤主治肺胀的病变证机是寒饮郁肺夹热，有咳嗽、气喘、咳痰、烦躁等症状。仲景原方中用石膏为二两(6g)，临床中如果夹热比较重，可酌情加大石膏用量，以使方药用量与病变证机相符。临床中治疗慢性肺部疾病是比较难根治的，遵守“温药和之”的精神，治疗肺寒哮喘用小青龙汤见效神速，但连续服用容易化燥劫津，故《金匮要略》有小青龙加石膏法，患者体内无热的情况下石膏可兼治小青龙汤之温燥，患者体内有热的情况下石膏又能清热。根据患者有咳喘、痰多白黏、时有黄痰、舌苔黄白相间、脉沉紧，不难辨证为寒饮郁肺夹热喘逆证，正与小青龙加石膏汤证相符，故以小青龙加石膏汤温肺化饮，兼清郁热。加生川乌增强温肺散寒之力，与皇夏配伍通阳化饮，加厚朴下气消痰，红参补益肺气，方药相互为用，以建其功。

　　另，慢性阻塞性肺病是由慢性支气管炎等进一步发展演变为持续性气道阻塞，是一种比较难治的疾病，以气流受限为特征。慢性阻塞性肺疾病是临床上比较难治的呼吸道疾病，但只要抓住病变证机，能合理选用仲景之方常常能取得预期治疗效果。